À PROPOS ―
Traitements médicaux conventionnels
De nombreux progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour le soulagement et le contrôle de la polyarthrite rhumatoïde. Les recherches ont démontré qu’un traitement avec des médicaments antirhumatismaux au cours des 3 à 6 premiers mois de la maladie augmente les chances de rémission prolongée. Les objectifs du traitement sont les suivants : soulager les symptômes, tenter d’induire et de maintenir une rémission de la maladie, restaurer ou maintenir le bon fonctionnement des articulations, prévenir l’invalidité et les dommages de la maladie sur d’autres organes.
Deux types de médicaments sont généralement utilisés pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : les médicaments de soulagement (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticostéroïdes) et les traitements de fond. Ces derniers ont pour but de contrôler les symptômes sur une longue période. Ils regroupent les traitements classiques (comme les immunosuppresseurs) et les modificateurs de la réponse biologique.
Médicaments de soulagement.
Les médicaments anti-inflammatoires réduisent la douleur et la raideur des articulations. Ils ne freinent pas l’évolution de la maladie et ne préviennent pas la survenue d’éventuelles déformations articulaires. Ils sont surtout utilisés en début de maladie, et ensuite de façon intermittente, en cas de douleurs. Il est recommandé de les utiliser en association avec un traitement de fond, afin de ralentir l’évolution de la maladie. Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) classiques : L’ibuprofène (Advil®, Motrin®), le naproxène (Anaprox®, Naxen®) et les autres anti-inflammatoires sont utiles pour soulager les symptômes. L’aspirine (ASA, acide acétylsalicylique) est peu employée parce qu’elle est moins bien tolérée par le système digestif. Le recours à des anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques, sur une base régulière, peut être associé à des troubles gastro-intestinaux, comme des brûlures d’estomac, des ulcères ou des saignements digestifs parfois graves, de même qu’à d’autres effets indésirables comme une hypertension ou une insuffisance rénale. Ils sont donc utilisés pendant la plus courte période possible, au besoin seulement. Ils sont parfois associés à un médicament destiné à protéger l’estomac, comme l’oméprazole (Mopral®), ou le misoprostol (Cytotec®).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 (ou coxibs) ont fait leur apparition sur le marché en 1999. Ils ont les mêmes effets que les anti-inflammatoires classiques avec l’avantage d’être moins irritants pour l’estomac. Le célécoxib (Celebrex®) en fait partie. Le meloxicam (Mobicox®) qui est moins sélectif peut aussi être utilisé. L’usage des coxibs est généralement réservé aux personnes dont le risque de complications gastro-intestinales est jugé élevé et dont le risque de maladies cardiovasculaires est faible. Cependant, ces médicaments n’éliminent pas totalement le risque de symptômes gastro-intestinaux et doivent être utilisés avec la même modération que les autres anti-inflammatoires. En septembre 2004, un médicament de la famille des coxibs, le Vioxx® (rofécoxib), a été retiré du marché mondial, car il était associé à un risque accru d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC).
L’acétaminophène ou les dérivés morphiniques sont parfois employés pour réduire la douleur lorsque celle-ci est forte. L’acétaminophène (Tylénol) est un analgésique, mais n’a pas d’effet anti-inflammatoire. Les opioïdes sont utilisés pour leur effet antalgique, mais induisent rapidement une dépendance.Les corticostéroïdes (cortisone, prednisone, prednisolone) sont des médicaments très efficaces pour diminuer l’inflammation et soulager les douleurs et les raideurs articulaires. Ces médicaments sont pris sous forme de comprimés ou injectés directement dans les articulations. Ils sont souvent prescrits au début de la maladie, mais leur usage à long terme est limité par les effets secondaires, risque accru d’ostéoporose, d’hypertension artérielle et d’infections. Les injections ou infiltrations de corticoïdes sont très efficaces en cas de crise, surtout si le nombre d’articulations atteintes n’est pas trop élevé. Cependant, il ne faut pas en abuser, car les injections répétées de corticoïdes dans les articulations peuvent entraîner les mêmes effets indésirables que s’ils sont pris par voie orale. Les médecins se limitent à 3 ou 4 infiltrations par articulation et par an.
Médicaments antirhumatismaux de fond : les agents conventionnels (csDMARD)
Les médicaments antirhumatismaux agissent directement sur la maladie en combattant les cellules immunitaires qui attaquent les articulations. Cela leur confère la capacité de prévenir ou de retarder les dommages articulaires. Ces médicaments (dont beaucoup sont des immunosuppresseurs) sont d’autant plus bénéfiques s’ils sont pris au début de la maladie. Ils sont pleinement efficaces au bout de quelques semaines à quelques mois. Ils peuvent être combinés sans problème aux AINS ou aux corticostéroïdes, qui ont un effet plus immédiat.
Dans cette catégorie de médicaments, le méthotrexate (MTX) 25 à 30 mg par semaine pour 8 semaines est le plus utilisé, sous forme de comprimés ou d’injections par voie sous-cutanée. On recommande aux personnes qui prennent ce médicament de consommer des suppléments d’acide folique, ce qui permet de réduire ses effets indésirables. Les patients avec une légère activité de la maladie peuvent ne pas avoir besoin de prendre le MTX et en cas d’intolérance, à l’intérieur de 6 semaines ou moins, ou de contre-indication (maladie rénale, hépatique ou pulmonaire), le MTX est remplacé par la sulfasalazine (Salazopyrin®), 3 à 4 g par jour ou le léflunomide (Arava®), 20 mg par jour.
Les autres antirhumatismaux employés sont l’hydroxychloroquine (Plaquenil®) administrés seuls ou de préférence en association avec le MTX, peuvent être utilisés en présence d’une PR de faible activité. L’efficacité des csDMARD en combinaison avec le MTX est conflictuelle et ce choix doit être discuté entre le patient et son médecin. La triple thérapie MTX-Sulfasalazine-Hydrochloroquine est maintenant une thérapie reconnue. Quant aux sels d’or (Myochrysine®) et à l’azathioprine (Imuran®), ils sont de moins en moins utilisés. Chacun de ces médicaments a des effets indésirables spécifiques.
Modificateurs de la réponse biologique (bDMARD)
Depuis quelques années, une nouvelle classe de médicaments est apparue sur le marché. Ils sont connus sous le nom de modificateurs de la réponse biologique, ou biothérapies (bDMARD). Contrairement aux autres médicaments antirhumatismaux conventionnels (csDMARD), qui combattent l’action du système immunitaire de façon non spécifique, ces nouvelles thérapies sont conçues pour cibler plus précisément les substances qu’on croit directement responsables de l’inflammation et de la destruction articulaire.
Plusieurs types de biothérapies sont disponibles, parmi lesquelles les agents anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) sont les plus utilisés. On trouve maintenant 5 agents bloqueurs du facteur anti-TNF ou anti-FNT (Facteur de Nécrose Tissulaire) : l’infliximab (Remicade®), l’étanercept (Enbrel®), l’adalimumab (Humira®), le certolizumab (Cimzia®) et le golimumab (Simponi®). Un échec d’un agent bloqueur du facteur anti-FNT ne contre-indique pas l’essai d’un autre bloqueur du facteur anti-FNT.
Sont aussi homologuées au Canada des biothérapies qui contrent l’effet de l’interleukine-1 (anakinra, Kineret®) ou de l’interleukine-6 (tocilizumab, Actemra®), 2 substances qui contribuent à l’inflammation conjointement avec le facteur de nécrose tissulaire (FNT), ainsi que 2 autres biothérapies ayant des mécanismes d’action différents, le rituximab (Rituxan®), un anticorps monoclonal anti-cellule B et l’abatacept (Orencia®), un bloqueur de la stimulation enzymatique des cellules T. Ces médicaments s’administrent tous par injection, certains par voie intraveineuse et d’autres par voie sous-cutanée. Outre leurs mécanismes d’action, ces médicaments diffèrent par leur fréquence d’administration et certains effets secondaires spécifiques. En raison de leur coût très élevé et de leur potentiel d’effets secondaires sérieux, ces médicaments sont réservés aux personnes atteintes d’une polyarthrite rhumatoïde grave pour qui les antirhumatismaux de fond sont insuffisants. Parmi les effets indésirables possibles de ces médicaments, on note en particulier une réduction des défenses immunitaires contre certaines infections. À toute fin pratique, l’utilisation d’un traitement biologique (bDMARD) procure peu de meilleur effet que les traitements conventionnels (csDMARD) et ne justifie pas leur coût élevé.
L’ajustement thérapeutique doit se faire en relation avec la progression ou non des dommages articulaires, la sécurité du traitement et les problèmes de santé associés. Renseignez-vous auprès de votre médecin ou de votre pharmacien.
Référence : New Rheumatoid Arthritis Guidelines : A Quick and Easy Guide paru le 5 mars 2014
La thérapie à CEMP pour l’Arthrite Rhumatoïde : Une thérapie anti-inflammatoire
Le 12 mai 2015, Medscape a rencontré le Dr Kevin Tracy de New York. Deux neurochirurgiens, les Drs Bret Stetka, MD et Kevin Tracey, MD ont réalisé une étude intitulée « Using Electricity to Treat Arthritis and Cancer ». Cette étude a été entreprise afin de mieux comprendre la relation entre notre système nerveux et le système immunitaire. L’étude a consisté à stimuler le nerf vague à l’aide de l’implantation d’un neurostimulateur désigné à traiter les patients épileptiques. La stimulation du nerf vague (par l’implantation d’un neurostimulateur) inhibe la production du Facteur de Nécrose Tissulaire (FNT) par le système immunitaire. Le signal nerveux via le nerf vague agit au niveau de la rate où le signal nerveux est converti en signal chimique via les cellules T qui libère de l’acétylcholine qui à son tour inhibe les macrophages qui produisent le FNT.
Concept de Médecine Bioélectrique : mieux cibler l’effet thérapeutique. Mieux comprendre les interactions entre notre système nerveux et immunitaire. L’activité neuronale peut neutraliser la réponse inflammatoire. La médecine bioélectrique contribue à éviter de nombreux effets secondaires des médicaments attribuables à des activités hors cible ou en relation avec la production de métabolites toxiques produits au cours des mécanismes de clairance. La médecine bioélectrique pourra remplacer certains médicaments ou être utilisée en complémentarité. Les professionnels de la Santé auront l’opportunité d’offrir un traitement non toxique, plus sécure et plus efficace.
http://www.medscape.com/viewarticle/844247
Editor’s Note : As researchers gain a better understanding of the interactions between our nervous and immune systems, bioelectrical medicine is increasingly looking promising in treating numerous conditions, from pain to diabetes to possibly even cancer. Medscape recently spoke with Kevin Tracey, MD, President, the Feinstein Institute for Medical Research at the North Shore-LIJ Health System, Manhasset, New York, about the potential of electricity-based therapy.
Texte rédigé par : Jean Charlebois md le 29 octobre 2015
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